Předregistrační formulář Chcete-li vyplnit tento formulář, prosím povolte v prohlížeči JavaScript.Vyplňte vaše jméno a příjmeníVaše telefonní čísloVáš emailZaškrtávací políčka *Vstupní prohlídkaPoznámkyPři Vaší první návštěvě probíhá Vstupní konzultace, při které Vám jsou zhotoveny rentgenové snímky a návrh Vaší léčby, jestliže jste za posledních 12 měsíců nenavštívili dentální hygienistku, může Vás lékař odeslat na toto ošetření. Když budete s návrhem Vaší léčby souhlasit, při další návštěvě si Vás lékař již zaregistruje jako našeho pacienta. Cena této konzultace je 500 KčSeznámil(a) jsem se s ceníkem prováděných výkonů.Ceník provedených výkonů Souhlasím s níže uvedenými smluvními podmínkami.Smluvní podmínky Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle GDPROdeslat
